About this role
Missions générales :Contribuer par son action transversale à fluidifier les parcours de santé complexes et à participer à l'amélioration de l'organisation des prises en charges des patients sur le territoire d'interventionEtablir et entretenir les liens permettant l'optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale des patients dans leur parcours de soinsApporter des réponses concrètes et un appui aux professionnels et aux patients, quel que soit le niveau de complexitéCoordonner le déploiement d'une démarche pluridisciplinaire en lien étroit avec la cellule de gestion des litsMissions permanentes, dans le respect des règles éthiques :1) Cellule gestion des litsAu sein de la cellule de gestion des lits, la coordinatrice sociale participer à la mission d'améliorer le second aval du GH et sécuriser la prise en charge des situations sociales complexesMettre en place des actions sociales en articulation avec le projet thérapeutique du patientOrganiser le second aval en lien avec les dispositifs en place (Noé santé, HAD, Prado, etc.) et/ou la sortie d'hospitalisation (retour à domicile, orientation en SMR, EHPAD, LHSS, etc.)Co-construction, suivi et adaptation du projet personnalisé du patient (projet de soins et projet de vie) en lien avec l'assistant social du service et les équipes médicales et paramédicalesAccompagnement de la transition du parcours patient en mettant en oeuvre des points de concertation avec l'équipe de la structure d'accueil2) Référent sur les cas complexes pour le GHUMembre permanent de la commission séjou